お名前（漢字）	例） 山田　一郎（※全角）
※お名前（ローマ字）	例） Ichiro Yamada　※パスポート記載のとおりに
性別	男　 女
年齢	（※半角数字二桁で）
E-Mail	例） ichiro@angkorresort.com（※半角英数字）
※パスポートＮｏ．	例） AB1234567（※半角英数字）
ご住所	※７桁でご記入下さい　〒　　　 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ※アパート・マンションの場合は部屋番号までご記入ください
ご自宅電話番号
ＦＡＸ番号
昼間に連絡のつく電話番号

※お名前のローマ字表記にご注意下さい。パスポート記載のローマ字氏名と１文字でも違うと搭乗できません。 ※お問い合わせ場合は、パスポートＮｏ．はご記入不要です。航空券ご予約の場合はすべてご記入下さい。

発着空港	成田　　関空　　名古屋　　福岡
目的地	ホーチミン　ハノイ　シェムリアップ　プノンペン　その他 ※その他を選んだ場合は、目的地をご記入下さい
※出発年月日	年 2007 2008 　 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 　 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
※帰国年月日	年 2007 2008 　 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 　 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

※問い合わせで日程がまだ未定の場合は、だいたいのご予定年月日をご記入下さい。

▼２名様以上でのお申し込みを予定されている場合は、以下に同乗者の情報もご記入下さい。

搭乗者数	0 1 2 3 4 5 　名
グループ構成	大人 0 1 2 3 4 5 名　12歳〜17歳 0 1 2 3 4 5 名　 2〜11歳 0 1 2 3 4 名 　1歳以下 0 1 2 3 4 名
搭乗者情報　搭乗者2	搭乗者2　氏名※ローマ字、パスポート記載のとおりに 男　女　（※半角数字二桁で）
搭乗者3	搭乗者3　氏名※ローマ字、パスポート記載のとおりに 男　女　（※半角数字二桁で）
搭乗者4	搭乗者4　氏名※ローマ字、パスポート記載のとおりに 男　女　（※半角数字二桁で）
搭乗者5	搭乗者5　氏名※ローマ字、パスポート記載のとおりに 男　女　（※半角数字二桁で）

　

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